Андреев А.А. (http://www.prosto-prostata.com.ua), г. Киев, Украина

   Введение. Урогенитальные инфекции в современных условиях  часто протекают в виде микробных ассоциаций  и проявляют склонность  к хроническому течению. Длительная персистенция  микроорганизмов сопровождается воспалительными изменениями  не только слизистой мочеиспускательного канала, но и уретральных желез, при этом частота литтреитов и морганиитов  достигает  75,6%. Лекарственная терапия направлена, как правило, на ликвидацию микробного агента, улучшение местного кровоснабжения и изменение иммунного статуса. Однако лекарственные препараты недостаточно проникают в слизистую уретры и уретральные железы вследствие инфильтративных и/или  склеротических изменений отдельных участков мочеиспускательного канала.  Широкое  и  не всегда  рациональное применение антибиотиков приводит к возникновению лекарственной резистентности  микроорганизмов, что создает значительные трудности в лечении больных с воспалительными процессами урегенитального тракта. В комплексной терапии уретритов широко применяются различные методы местного воздействия – эндоуретральное введение лекарственных веществ, а также  разнообразные методы физиотерапевтического воздействия. Однако применение этих методов  не всегда обеспечивает полноценную санацию железистых образований уретры. С целью повышения эффективности лечения мужчин с хроническими уретритами нами была поставлена задача  - разработать способ лечения хронических уретритов, обеспечивающий  непосредственное проникновение лекарственных  препаратов в железы  и лакуны уретры.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением  находилось 16 мужчин в возрасте от 27 до 42 лет (в среднем  35   лет) с хроническими уретритами трихомонадной (6), хламидийной (3) и бактериальной (7) природы, у которых повторные  предшествующие курсы традиционного лечения не привели к излечению. Отсутствие  сопутствующего простатита подтверждали при проведении стандартной пробы  Meares E.M., Stamey T.A. Диагноз хронического уретрита основывался  на клинических данных, результатах цитоморфологического исследования отделяемого уретры, изменениях в 1-й порции мочи. Идентификация возбудителей проводилась культуральными методами  и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).  Длительность заболевания составила от  8 мес. до 4 лет (в среднем  1 год 5 мес.). До обращения  один курс  антибактериальной  терапии был проведен  4 пациентам, 2 курса – 5,  3 курса – 5, 4 курса –2 пациентам.  Одновременно  этим пациентам проводили  массаж  мочеиспускательного канала  на буже, инстилляции уретры  с использованием различных антисептических и химиотерапевтических средств,  эндоуретральное ультразвуковое и  лазерное низкоэнергетическое воздействие.  После проведенного  курса  лечения  пациенты отмечали  временное улучшение, однако через некоторое время симптоматика возобновлялась, что сопровождалось  обнаружением изначального возбудителя в отделяемом из уретры.  Этой группе пациентов после выполнения ирригационной уретроцистоскопии и подтверждения наличия литтреита и морганиита было проведено лечение с использованием непосредственного промывания желез и лакун уретры предложенным способом.

Ирригационая уретроскопия проводилась с использованием уретроцистоскопа  Karl Storz  (тубус 17 Fr,  оптика  30). На фоне  гиперемированной  с участками склеротических изменений  слизистой  мочеиспускательного канала  визуализировались устья желез Литтре и лакун Морганьи (преимущественно на  передней и боковых стенках уретры). В ряде случаев устья были окружены венчиком гиперемии,  из них отмечалось гнойное отделяемое.  При визуализации  устий желез уретры в них через рабочий канал уретроцистоскопа  вводили мочеточниковый катетер 3-4  Fr,  через  который осуществляли промывание железы 0,02-0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (либо другим раствором с учетом характера возбудителя и его чувствительности к химиотерапевтическим  средствам). Количество санированных желез и лакун у одного пациента  колебалось от  6 до 18, глубина введения катетера в просвет железы  составляла от 2 до 30 мм, количество раствора для промывания одной железы – от 0,5 до 1,5 мл. Общая длительность процедуры составляла от 5 до 14 минут. Эндоуретральная терапия  осуществлялась как компонент комплексного лечения, включающего антибактериальную терапию с учетом  чувствительности  выделенных возбудителей.

Результаты и обсуждение. Эндоуретральный лаваж проведен  у 16 мужчин с хроническими уретритами трихомонадной, хламидийной и бактериальной природы, не поддающимися лечению традиционными методами. Количество процедур составило от 4 до 10 (в среднем 8)  на одного пациента. У 4 пациентов (25%) после первых двух вмешательств отмечалась незначительная уретроррагия, не потребовавшая дополнительных назначений и/или прекращения лечения. Клинико-лабораторное излечение достигнуто у  13 пациентов  (81.25%), у 3 (18,75%)  отмечено улучшение, выражающееся в значительном улучшении симптоматики и уменьшении  лейкоцитарной реакции в соскобах с уретры  и 1-й порции мочи.  Достигнута 100%-ая элиминация трихомонад и хламидий, что подтверждено культуральными  методами и данными ПЦР.  У 3 пациентов  (18,75%) с бактериальной этиологией уретрита  сохранилась персистенция возбудителей  (E.faecalis,  E.faecium, E.coli ).

Передняя часть мочеиспускательного канала богата железистыми образованиями, размещающимися главным образом по передней стенке уретры, небольшое их количество имеется на боковых стенках уретры.  Встречаются два типа желез Литтре. Первый тип представлен солитарными железами в виде слепого углубления в слизистой с узким ходом, выстланным цилиндрическим  эпителием, не отличающимся от соседних клеток, тогда как тело железы выстлано однослойным эпителием с овальными базально лежащими ядрами. Второй тип этих желез  встречается реже, чем первый, располагаются железы обычно группами по 10-15 и внедряются глубоко  в подслизистый слой уретры. Протоки их, обычно прямолинейной  формы, идут в косом направлении к наружному отверстию мочеиспускательного канала и почти всегда открываются не непосредственно в канал, а в лакуны Морганьи.  Лакун немного, число их колеблется между 12  и 20. Все они располагаются исключительно по средней линии передней стенки мочеиспускательного канала в виде углубления в слизистой оболочке. На разрезе лакуны выстланы тем же эпителием, что и  слизистая, чем они и отличаются от желез Литтре. Глубина хода неодинакова, она достигает 1 см и более.

Широкое  распространение в терапии хронических уретритов находит метод инстилляции мочеиспускательного канала лекарственными растворами. Этот метод  не обеспечивает  полноценной санации  желез и лакун  уретры у всех пациентов, поскольку  при этом не достигается  достаточного  проникновения  раствора в железы Литтре и лакуны  Морганьи. Более того,  при введении в мочеиспускательный канал, раствор оказывает давление  на его стенки, затрудняя и/или  делая невозможным проникновение  лекарственных препаратов в просвет желез Литтре и лакун Морганьи.   

С целью обеспечения условий  проникновения лекарственных препаратов  в железы и лакуны уретры  мочеточниковый катетер  вводили непосредственно  в просвет желез и лакун  через рабочий канал уретроцистоскопа под контролем зрения, после чего осуществляли  промывание этих образований   соответствующими растворами (Андреев А.О. Спосiб лiкування хронiчного уретрiту, Патент на винахiд 73878, Бюлл. №9, 2005  ).   

Заключение.  Полученные данные  свидетельствуют, что непосредственное промывание желез и лакун мочеиспускательного канала предложенным способом позволяет избавить от уретрита пациентов, проведение у которых традиционных методов не привело к излечению. Эффективность эндоуретрального лаважа  позволяет рекомендовать эндоуретральную санацию желез и лакун мочеиспускательного канала в качестве компонента комплексной терапии у мужчин с хроническими уретритами.  

Андреев Андрей Александрович
http://www.prosto-prostata.com.ua
aandreev63@mail.ru
Зав. отд. урологии Центрального госпиталя МВД Украины
Украина, г. Киев, ул. Бердычевская, 1
Тел. +380444815632